Внедрение микрофинансирования 

 

Абстракт

Мужчины в странах Африки к югу от Сахары продолжают испытывать неравенство в сфере здравоохранения, которое усугубляется низкой занятостью. В данном исследовании проводилась качественная оценка восприятия мужчинами экономических и медицинских последствий участия в интегрированной программе микрофинансирования и лидерства в области здравоохранения среди сверстников для снижения риска насилия и ВИЧ в Танзании. В трех фокус-групповых дискуссиях с 27 мужчинами в возрасте от 20 до 44 лет изучалось предполагаемое воздействие на получение дохода, возможность трудоустройства, психическое здоровье и получение услуг в связи с ВИЧ и сопутствующих медицинских услуг. Все дискуссии были записаны, расшифрованы и проанализированы с использованием дедуктивного и индуктивного методов кодирования. Мужчины сообщили, что преимущества вмешательства включали в себя увеличение возможностей трудоустройства и доходной деятельности благодаря более широкому доступу к обучению предпринимательству, микрофинансированию под низкий процент и групповой поддержке, ориентированной на мужчин, для создания или укрепления их бизнеса. Увеличение заработной платы за счет предпринимательской деятельности или других форм занятости также объяснялось тем, что мужчины стали меньше беспокоиться и испытывать дистресс, поскольку они являются финансовыми кормильцами своих семей. Однако мужчины отметили, что, помимо получения бесплатных услуг по тестированию на ВИЧ, изменения в общем поведении при обращении за медицинской помощью были незначительными, учитывая высокую плату за посещение клиники и потерю времени для получения дохода при посещении плановых медицинских учреждений. Мужчины рекомендовали, чтобы будущие мероприятия по микрофинансированию и укреплению здоровья предусматривали более крупные суммы займов, менее частые интервалы погашения, а также доступ к медицинскому и социальному страхованию. Вмешательства по микрофинансированию и пропаганде здорового образа жизни среди сверстников могут помочь решить проблемы экономического неравенства и неравенства в области здравоохранения среди бедных городских мужчин. Необходимы усилия по оказанию помощи мужчинам с низким уровнем дохода в получении доступа к финансовым инструментам, а также к платным профилактическим и медицинским услугам.

Мужчины продолжают сталкиваться с проблемой неравенства в сфере экономики и здоровья.

Мужчины продолжают сталкиваться с более высокой смертностью и меньшей продолжительностью жизни, чем женщины, отчасти из-за ограниченного использования медицинских услуг, повышенного риска травм, злоупотребления алкоголем и психических заболеваний (Baker et al., 2014; Baker & Shand, 2017; Dicker et al., 2018; Teo et al., 2016). Бедность усугубляет эти различия в состоянии здоровья. Мужчины с более низким социально-экономическим статусом в странах Африки к югу от Сахары подвержены повышенному риску по сравнению со своими более обеспеченными коллегами в отношении воспринимаемого стресса и психических заболеваний, таких как депрессия и тревожность (Hamad et al., 2008), заражения ВИЧ, развития неинфекционных заболеваний (НИЗ; Adedoyin et al., 2005) и общего низкого уровня использования медицинских услуг (Teo et al., 2017). Привлечение мужчин с более низким социально-экономическим статусом к услугам здравоохранения имеет решающее значение для укрепления здоровья мужчин и сдерживания эпидемии ВИЧ в регионе (Amidou et al., 2019; Bigna & Noubiap, 2019; Ciccacci et al., 2019; Mills et al., 2012). Для решения проблемы бедности среди мужчин и их семей в странах Африки к югу от Сахары необходимы незамедлительные стратегии, способствующие повышению обращаемости за медицинскими услугами, улучшению общего состояния здоровья мужчин и снижению экономических стрессов, связанных с психическим здоровьем (Teo et al., 2017).

Кроме того, в странах Африки к югу от Сахары существует ряд проблем, связанных с расширением экономических прав и возможностей.

Программы расширения экономических возможностей, такие как микрофинансирование, предлагают перспективную стратегию комплексного решения проблем, связанных с экономическим стрессом, неравенством в получении медицинских услуг и результатами состояния здоровья, с которыми сталкиваются бедные мужчины. Например, доступ к кредитам через займы был связан с уменьшением депрессивных симптомов среди мужчин в Южной Африке (Fernald et al., 2008). На сегодняшний день большинство исследований в области микрофинансирования посвящено женщинам, и среди женщин отмечается положительная связь между участием в микрофинансировании и поведением, направленным на охрану здоровья (например, дородовое наблюдение) (Bhuiya et al., 2018; Leite et al., 2019; Mergenova et al., 2019). Только одно рандомизированное клиническое исследование, направленное на мужчин, включало микрофинансирование как часть комбинированного вмешательства по микрофинансированию и лидерству в сфере здравоохранения среди сверстников для повышения уровня тестирования на ВИЧ среди мужчин (Kajula et al., 2016). В исследовании сообщалось о более высоких уровнях тестирования на ВИЧ в прошлом году при 30-месячном наблюдении по сравнению с участниками контрольной группы (Maman и др., 2020). Несмотря на то, что вмешательство повысило уровень тестирования на ВИЧ, крайне важно дополнительно изучить, как оно могло повлиять на здоровье мужчин и общее поведение, связанное с поиском здоровья.

Сочетание мероприятий по охране здоровья с программами микрофинансирования может иметь преимущества для общего здоровья мужчин. Предпринимательская деятельность среди мужчин может уменьшить проблемы психического здоровья, такие как тревога и депрессия, которые связаны с неуверенным и недостаточным доходом (Fernald и др., 2008; Hamad и др., 2008). Во всем регионе мужчины социализированы быть финансовыми кормильцами своих семей и могут испытывать стресс или депрессию, когда они не в состоянии обеспечить себя финансово (Barker & Ricardo, 2005; Hunter, 2006; Silberschmidt, 2001). В Танзании 22% мужчин сообщили о клинически значимых симптомах депрессии и 20% - о клинически значимых симптомах тревоги (Hill et al., 2018). Мужчины с более высокими показателями тревожности и депрессии реже пользовались презервативами и чаще имели несколько половых партнеров по сравнению с мужчинами с более низкими показателями тревожности или депрессии (Hill et al., 2017). Мужчины в Танзании описали предполагаемые ассоциации между экономической нагрузкой и их социальным и психическим благополучием и попросили включить трудоустройство и связанные с ним микрофинансовые вмешательства в мероприятия по охране здоровья (Yamanis et al., 2010). Мероприятия по микрофинансированию также могут помочь снизить экономический стресс для мужчин, которые являются единственными финансовыми кормильцами своих семей, и помочь им получить доход, необходимый для покрытия расходов, связанных с обращением за медицинскими услугами. Тем не менее, экономическим проблемам, которые влияют на социальное и психическое благополучие мужчин и могут препятствовать получению мужчинами медицинских услуг, уделяется мало внимания (Hamad et al., 2008; Teo et al., 2017).

Настоящее исследование было проведено в рамках программы "Микрофинансирование".

В данном исследовании использовались качественные данные для оценки преимуществ и проблем, связанных с участием в комбинированном мероприятии по микрофинансированию и лидерству в сфере здравоохранения для мужчин в Танзании, включая более тонкое контекстуальное понимание предполагаемого влияния мероприятия на доход и финансовую безопасность мужчин и их психическое здоровье в связи с их ролью кормильцев для своих семей. Также были изучены общие модели поведения мужчин, стремящихся к здоровью, после участия в комбинированном вмешательстве и рекомендации для будущих вмешательств по микрофинансированию и лидерству равных по здоровью.

Методы

Дизайн и обстановка

Описательное качественное исследование было проведено с подвыборкой мужчин, участвовавших в интервенционной части проекта Vijana Vijiweni II (VVII). Проект VVII представлял собой 30-месячное кластерное рандомизированное клиническое исследование (КРКИ), призванное оценить эффективность комбинированного микрофинансового вмешательства и вмешательства равного лидерства в сфере здравоохранения для профилактики ВИЧ и гендерного насилия среди мужчин в четырех отделениях (Манзесе, Мабибо, Тандале, Мвананьямала) района Кинондони в Дар-эс-Саламе, Танзания (Kajula et al., 2016). Протокол и результаты VVII подробно описаны в другом месте (Kajula et al., 2016; Yamanis et al., 2010). Качественное исследование было проведено в соответствии со Стандартами отчетности качественных исследований (O'Brien et al., 2014). Данное исследование основано на прагматизме как исследовательской парадигме (Savin-Baden & Howell-Major, 2013) с фокусом на расширении экономических возможностей мужчин, испытывающих бедность в странах Африки к югу от Сахары. То есть, цели исследования носят практический характер и связаны с осуществлением перемен - в конечном итоге, увеличением продолжительности жизни мужчин в этом регионе. Прагматизм как парадигма фокусируется на "практических эффектах того, во что верят, и, в частности, на полезности этих эффектов", другими словами, на работоспособности идей - на том, что работает на практике (Savin-Baden & Howell Major, 2013, p. 60).

.

Описание вмешательства

Вмешательство состояло из стратегий микрофинансирования и лидерства в сфере здравоохранения среди сверстников, которые осуществлялись в течение 30 месяцев. Компонент микрофинансирования осуществлялся под руководством "Возможности самозанятости молодежи" (YOSEFO), местной микрофинансовой организации (МФО), и включал 5-дневный бизнес- и финансовый тренинг, посвященный предпринимательству, развитию и расширению бизнеса, а также три займа ($100, $185 и $285) с последующими повторными сессиями, проводимыми с интервалом в 6 месяцев для заемщиков (Balvanz и др., 2019). Чтобы получить право на получение займов, участники интервенционного лагеря должны были выполнить следующие требования: (а) посетить 5-дневный тренинг, (б) пройти базовое обследование, (в) внести 5 долларов США в качестве сбережений, (г) заплатить 5 долларов США за кредит, (д) предоставить физический залог под кредит, (е) сформировать группу кредитной солидарности, включающую до пяти человек, и (ж) получить одобрение заявки на кредит от руководителей группы и лагеря (Balvanz et al., 2019). Среди 621 участника программы 162 мужчины из 22 из 30 лагерей взяли кредит (Balvanz et al., 2019). В рамках компонента "Лидерство в сфере здравоохранения среди сверстников" 170 членов из лагерей вмешательства были номинированы своими сверстниками и прошли 5-дневный тренинг, чтобы стать популярными лидерами общественного мнения, называемыми лидерами здравоохранения сообщества (ЛЗС; Kajula et al., 2019). Тренинг был посвящен вопросам лидерства, гендерного насилия и власти, мифам о ВИЧ и презервативах, безопасной сексуальной практике, общению и эффективным сообщениям. После тренинга КХЛ поощрялись к проведению бесед со своими сверстниками с целью пропаганды тестирования на ВИЧ, снижения рискованного сексуального поведения и уменьшения гендерного насилия. ЧЛ приняли участие в 1-дневной вспомогательной сессии для обсуждения успехов и проблем и получили дневники для ведения записей о количестве и типе бесед.

Выборка и сбор данных

Для набора подвыборки мужчин (n = 27), которые были включены в группу вмешательства, использовалась целенаправленная выборка с помощью телефонных звонков и методов отслеживания. Исследователь посещал лагеря, чтобы набрать мужчин, с которыми было трудно связаться по телефону. Это было возможно, поскольку у исследователя был список всех участников, взявших кредит, а трассировщик был хорошо знаком с районами, где жили эти участники. Набор был стратифицирован по диапазону успешного завершения вмешательства, чтобы получить различные мнения участников с разным уровнем успеха в программе. Участники были отобраны целенаправленно, чтобы обеспечить представительство мужчин, получивших все три кредита, мужчин, получивших два кредита, и мужчин, которые не смогли выплатить свой первый кредит и поэтому не получили последующих кредитов. Мужчины, которые никогда не получали кредит, не были включены в качественную подвыборку.

Первым автором (FM) были проведены три фокус-групповые дискуссии (ФГД), каждая группа состояла из 9 участников, в общей сложности 27 человек. ФГД проводились в тихой, уединенной комнате в полевом офисе родительского исследования. Сессии были организованы недалеко от места проживания участников. Участникам предлагались легкие закуски, включая соки, воду и газировку, но никаких финансовых стимулов не предлагалось. Учитывая исследовательские цели исследования, для проведения фокус-групп использовался неструктурированный подход. Каждая фокус-группа длилась около 2 часов и записывалась с согласия участников. Ниже приведены примеры вопросов из руководства по проведению фокус-групп: (a) Что, по вашему мнению, является наибольшим преимуществом участия в программе микрофинансирования? (b) Изменилось ли ваше поведение при обращении за медицинской помощью после участия в этом проекте? Исследование было одобрено с этической точки зрения Университетом Дар-эс-Салама, Канцелярией вице-канцлера (Ref. No: AB3/12B), региональной администрацией и местными органами власти. Письменное информированное согласие было получено от всех участников до сбора данных.

Анализ данных

ФГД были расшифрованы и переведены с суахили на английский язык для анализа, который включал многократный просмотр расшифровок исследовательской группой для составления кодовой книги. Все стенограммы были анонимизированы исследователями, с удалением любых идентифицирующих характеристик. Был использован подход направленного качественного анализа с применением дедуктивных кодов, основанных на руководстве по проведению фокус-групп и существующей литературе, а также индуктивного кодирования, использованного для выявления возникающих тем, которые могли быть неожиданными. Для каждого кода было составлено резюме с цитатами, которое использовалось на втором этапе анализа для создания более конкретных подтем, связанных с индуктивными и дедуктивными кодами. Эти коды были основаны на выявлении закономерностей ответов в данных фокус-групп и обращении к аспектам более широких дедуктивных кодов (MacQueen et al., 1998). Два независимых кодера дважды кодировали данные, чтобы стимулировать обсуждение и уточнение структуры кодирования (Barbour, 2001). Для повышения рефлексивности также использовались аудиозаписи и полевые заметки (Birks et al., 2008). Эти более целенаправленные коды и соответствующие кодовые комбинации стали нашими первичными выводами. Два автора регулярно встречались для достижения согласия относительно определений кодов, применения кодов и отбора цитат для иллюстраций. Иллюстративные цитаты были отобраны без указания участников исследования. При выборе иллюстративных цитат мы стремились передать прямые слова участников. Затем система кодов была проанализирована с целью выявления основных релевантных тем - тех кодов, которые лучше всего объясняли поведение, принятие решений и ценности, а также совпадающих кодов (таких как агентство и гендерные ожидания). Для анализа данных и представления результатов также использовались Стандарты отчетности качественных исследований (O'Brien et al., 2014).

.

Результаты

Характеристики участников представлены в таблице 1. Сорок один процент (n = 11) мужчин были в возрасте 20-29 лет и 44% (n = 12) мужчин были в возрасте 30-39 лет. Примерно две трети (n = 18) имели начальное образование в качестве высшего образования. Около половины (n = 14) мужчин были одинокими, а 78% (n = 21) мужчин работали по найму. Мужчины рассказали о многочисленных преимуществах участия в комбинированной программе микрофинансирования и взаимного обучения по вопросам здоровья, а также о некоторых проблемах, связанных с суммой микрофинансового займа и доступом к общим медицинским услугам. Преимущества включали повышение самостоятельности и предпринимательской деятельности. Опыт, полученный мужчинами при ведении собственного бизнеса, привел к повышению трудоспособности и доходов мужчин, что помогло снять стресс, связанный с неспособностью финансово обеспечить свои семьи. Предполагаемые преимущества, проблемы и рекомендации мужчин относительно будущих мероприятий по получению дохода и укреплению здоровья более подробно описаны в следующем тексте.

Таблица 1. Характеристики участников (n = 27).

Таблица 1.

Таблица 1. Характеристики участников (n = 27).

Таблица 1.

Преимущества вмешательства

Повышение готовности тестироваться на ВИЧ и брать кредиты

Участники отметили, что благодаря вмешательству у них повысилась активность в отношении "проверки своего здоровья" и получения кредитов. Следующий участник описал, как обучение предпринимательству плюс санитарное просвещение сверстников повысили его самостоятельность и "избавили меня от страха", чтобы помочь ему взять кредит и даже пройти тест на ВИЧ

.

В принципе, я не сильно отличаюсь от своих коллег. Образование в области здравоохранения и предпринимательства, полученное в ходе проекта, избавило меня от страха перед тем, чтобы идти проверять свое здоровье [тестироваться на ВИЧ]. Также у меня исчез страх брать кредиты в финансовых учреждениях. Сначала я очень боялась брать кредиты. Но после того, как я получил знания о том, как начать и вести бизнес, теперь я могу взять кредит в любое время, когда захочу.

Стимулирование предпринимательской деятельности

Многие мужчины, взявшие кредиты, смогли использовать их для начала или расширения своей предпринимательской деятельности путем открытия нового бизнеса или укрепления уже существующего. Предпринимательская деятельность мужчин варьировалась от открытия магазина Tigo Pesa - услуги, позволяющей людям отправлять и получать деньги между поставщиками мобильных финансовых услуг, до продажи женской одежды и кокосовых орехов. Следующие мужчины рассказали, как вмешательство помогло им начать бизнес:

Эта программа очень помогла мне. До этой программы у меня вообще не было бизнеса, но после участия в проекте я открыл магазин Tigo Pesa и MPesa, и до сих пор у меня есть этот магазин.

Я взяла кредит, хотя он был очень маленьким. Но я начала бизнес по продаже женской обуви. ... . В то время это был очень хороший бизнес, и я без проблем выплачивал кредит. Я продавал обувь.

Некоторые мужчины сообщили, что у них был опыт ведения малого бизнеса до вмешательства, о чем свидетельствуют следующие цитаты: "Я много занимался бизнесом до участия в этом проекте"; "У меня был бизнес по продаже фруктов, и я до сих пор им занимаюсь". Среди мужчин, которые уже имели бизнес, они сообщили, что намерение взять кредит было направлено на укрепление их бизнеса: "Да, у меня был бизнес по продаже аксессуаров для телефонов, и моей целью получения кредита было укрепление этого бизнеса". Доступ к кредитам был крайне важен для некоторых мужчин, у которых был действующий бизнес, поскольку некоторые из их предприятий до вмешательства не приносили успеха, как описал следующий участник:

Да, у меня был бизнес, и я благодарю Бога за то, что жил благодаря этому бизнесу. Не то чтобы я получал большую прибыль, но я жил благодаря этому. До участия в проекте я продавал кокосы. Поэтому я взял кредит, чтобы восстановить свой бизнес, который был в упадке.

Возможность трудоустройства в качестве менеджеров

Некоторые мужчины сообщили, что опыт, полученный в ходе обучения предпринимательству, получения кредитов и становления владельцами бизнеса в своей общине, помог им повысить свою трудоспособность и укрепить доверие к себе как к потенциальным руководителям бизнеса, даже несмотря на то, что их собственный бизнес со временем распался. Они смогли найти другую работу, потому что люди в общине знали, что они прошли обучение предпринимательству и имеют опыт ведения собственного бизнеса. Участники, обсуждавшие эту тему, чаще всего говорили о том, что они стали менеджерами в чужом бизнесе, как описано в следующей цитате:

Честно говоря, этот проект нам очень помог. ... . Например, после того, как я проявил смелость и взял кредит, хотя у меня ничего не получилось [с бизнесом]... нашлись люди, которые увидели меня и дали мне определенный бизнес для управления. То есть эти люди увидели меня и поверили в меня благодаря этому проекту.

Психическое здоровье: Расширение возможностей для удовлетворения гендерных ожиданий в качестве провайдера

Еще одним преимуществом, ставшим результатом бизнеса, который мужчины открыли или укрепили с помощью кредитов, стал дополнительный доход, который помог им повысить свою самостоятельность и снять стресс, связанный с заботой о семье. Будучи отцами и мужьями, мужчины иногда были единственными кормильцами своих семей, как сказал один мужчина: "Мы - все для наших семей". Проблемы и стресс, связанные с безработицей и невозможностью получить доход для оплаты расходов своей семьи, могут негативно повлиять на психическое здоровье мужчин. "Нам нужно найти деньги, чтобы наша семья могла питаться, чтобы дети ходили в школу и т.д.", - сказал один из мужчин, описывая необходимость найти работу или возможность заняться бизнесом, чтобы заработать достаточно денег для обеспечения своей семьи. Доход от бизнеса, возможно, помог снизить стрессовые факторы мужчин, повысив их способность обеспечивать свои семьи, как указал один мужчина: "Я получаю небольшой доход, но он мой, и я могу платить за обучение моих детей в школе и за транспорт, и моя семья живет благодаря этому бизнесу". Другой мужчина, который до вмешательства не имел семьи и использовал кредит для укрепления своего бизнеса, сообщил, что он решил создать семью благодаря дополнительному доходу от своего бизнеса:

Я сам женился, и теперь у меня есть жена и ребенок. Это произошло после того, как я взял кредит и укрепил свой бизнес, и дела пошли хорошо, и я решил быть с кем-то, кто может помочь мне и создать семью.

Оставшиеся проблемы и рекомендации

Общие медицинские услуги

Несмотря на то, что среди мужчин, участвовавших в программе, было больше желающих пройти тестирование на ВИЧ, они сообщили, что на их общее поведение, связанное с поиском медицинских услуг, участие в программе микрофинансирования и лидерство в сфере здравоохранения среди сверстников не повлияло. Вместо этого мужчины выделили многочисленные проблемы, которые по-прежнему препятствуют использованию общих медицинских услуг, чтобы учесть их в будущих мероприятиях по охране здоровья, ориентированных на мужчин. Мужчины сообщили о таких проблемах, связанных с обращением за медицинскими услугами, как стоимость услуг и семейные ожидания, которые заставляли мужчин тратить время на поиск работы или зарабатывание денег, вместо того чтобы тратить свое время на дорогу и ожидание в очередях (или очередях) в медицинских учреждениях. Несмотря на то, что доходы некоторых мужчин выросли, большинство из них по-прежнему не могли позволить себе регулярные платные медицинские услуги. Они описали многогранные препятствия для получения медицинской помощи, несмотря на то, что большинство мужчин сообщили о наличии внутренней мотивации для этого.

>

Пойти в медицинское учреждение, чтобы просто проверить свое здоровье, невозможно из-за высокой стоимости медицинских услуг. Заболевания, которые можно проверить бесплатно, - это только ВИЧ/СПИД и туберкулез, а для других обследований нужны деньги, и немалые. То есть мы боремся даже за то, чтобы купить еду, а вы хотите использовать небольшую сумму, которая у нас есть, чтобы просто пойти проверить наше здоровье, в то время как мы не чувствуем себя больными? Мои друзья здесь, у нас нет такого отношения.

Мужчины также сообщили, что время, которое им приходится тратить на зарабатывание денег, чтобы обеспечить свои семьи, создает уникальные проблемы для обращения за медицинскими услугами. Мужчины отдавали приоритет своему времени и деньгам на деятельность, направленную на получение дохода, в отличие от медицинских услуг, поскольку они несли ответственность за финансовое обеспечение своих семей. Барьеры, связанные со временем, оказали наибольшее влияние на использование мужчинами профилактических услуг, поскольку предполагалось, что мужчины будут посещать плановые осмотры, когда они еще чувствуют себя здоровыми. Профилактические услуги считались важными, но представляли прямую угрозу доходам мужчин, поскольку сокращали ценное время, необходимое для получения дохода. Когда мужчинам приходилось выбирать между немедленной выгодой от ежедневного дохода и потенциальной долгосрочной выгодой от общих медицинских осмотров, многие отмечали, что немедленный доход для их семей был очевидным выбором.

Да, участие мужчин в этих проектах по охране здоровья очень выгодно и необходимо, но наше время очень ограничено, брат мой. Если ты упустишь возможность заняться бизнесом, занимаясь проблемами здоровья, кто будет обеспечивать твою семью? Мы очень хотим участвовать, потому что знаем важность этих проектов, но мы позволяем нашим женам участвовать, а мы, мужчины, идем искать деньги на повседневную жизнь.

В ответ на затраты, связанные с обращением за медицинскими услугами, несколько участников предложили включить медицинское страхование в будущие мероприятия. Эти участники считали, что медицинское страхование снизит высокие расходы, связанные с медицинскими услугами, и облегчит мужчинам посещение плановых скрининговых услуг, кроме тестирования на ВИЧ.

Мой брат, стоимость медицинских услуг в наших государственных больницах очень высока. Нам очень нужен проект медицинского страхования в наших лагерях. Большинство из нас не могут позволить себе расходы на оплату медицинских услуг, и поэтому в наших районах никто не имеет привычки просто ходить в больницы, чтобы проверить свое здоровье. Поэтому, пожалуйста, если вы, ребята, сможете придумать проект, в котором есть компонент медицинского страхования, мы будем очень признательны [за это] и полностью примем участие в этой программе.

Мы хотим проект, который позволил бы нам получить Национальное медицинское страхование, мы готовы внести свой вклад в этот проект [страховой план]. В нашей стране [стоимость] медицинских услуг слишком высока, поэтому, если мы получим Национальное медицинское страхование, мы сможем оплачивать его [услуги].

Маленькие микрозаймы и сложная динамика внутри микрофинансовых групп

Несмотря на преимущества, связанные с вмешательством, участники сообщили о некоторых проблемах, связанных с микрофинансовым компонентом вмешательства, которые ограничивали их предпринимательский потенциал и фактический доход. В то время как некоторые мужчины смогли начать и поддерживать свой бизнес, другие сообщили, что сумма займа была недостаточной для развития или поддержки их бизнеса. "Я хотел заняться большим бизнесом, для которого полученный нами кредит был слишком мал. ... ...так что в итоге мы проели все деньги". Другой мужчина, начавший бизнес, сообщил: "Я начал бизнес, но из-за небольшого капитала, который мы получили, я не смог далеко продвинуться". Один мужчина рассказал, что небольшая сумма кредита больше подходит людям, у которых уже есть бизнес, в отличие от начинающих бизнесменов:

Нашей целью было добиться успеха в жизни, но мы не смогли достичь своих целей, потому что возможности были очень малы. ... . Я даже не мог начать бизнес. Вы не можете начать бизнес. Может быть, если у вас есть бизнес и вы взяли кредит, чтобы укрепить свой бизнес. Я хотела продавать митумбу [подержанную одежду], но у меня не получилось, потому что кредит был маленький.

Требование групповой структуры для получения кредита также затрудняло успех отдельных мужчин, если их группа была ненадежной. Неспособность начать или преуспеть в своем бизнесе не позволила мужчинам вернуть первый заем. Неспособность членов группы погасить первый кредит повлияла на возможность других членов группы получить второй ($185) и третий ($285) кредиты, даже если несколько отдельных членов группы погасили кредит:

"Я закончил обучение в группе, но не смог получить кредит.

Я не закончил все этапы получения займа, и это произошло по вине моих коллег по группе. Идея выдать нам кредит в группе была очень плохой, и она нас подвела. Есть люди, которые не посещали тренинг по предпринимательству, но им дали кредит, и эти люди мешали нам, мой друг. Я хотел быстро погасить свой кредит, чтобы взять другой кредит, но оказалось, что другие люди в группе не хотят погашать свой кредит, и ты не можешь сам пойти в YOSEFO, чтобы попросить другой кредит, пока твои члены не закончили погашать свой кредит. Это меня очень разозлило, и я отказался от первого кредита.

В ответ на проблемы, связанные с микрофинансированием, некоторые участники рекомендовали, чтобы суммы займов зависели от типа бизнеса, а не были статичной суммой для всех, независимо от бизнес-идеи. Они также рекомендовали выплачивать займы ежемесячно, а не еженедельно, чтобы дать им время заработать необходимый доход; некоторым видам бизнеса требуется время, чтобы получить прибыль, поскольку в течение нескольких недель баланс может быть небольшим или отрицательным, что обусловлено естественными подъемами и спадами в малом бизнесе.

Кроме того, заем должен выдаваться в течение нескольких недель.

Кредит должен предоставляться в соответствии с деловым предложением человека, которому нужен кредит. Если кто-то хочет построить промышленность, то ему должна быть предоставлена сумма, достаточная для строительства промышленности. Поэтому кредит должен предоставляться в соответствии с деловым предложением.

<Погашение кредита должно происходить не за неделю, а как минимум за месяц. Неделя - это очень мало и хлопотно для нас, чтобы пойти в YOSEFO и погасить кредит. По крайней мере, месяц был бы хорошим сроком для погашения кредита.

Дополнительные рекомендации по получению дохода включали наличие спонсора, который может финансировать и предоставить оборудование для бизнеса. Эта идея согласуется с опытом некоторых мужчин, которые рассказали о том, что их возможности трудоустройства в качестве руководителей бизнеса возросли благодаря тому, что другие люди доверяли им из-за участия в тренинге по предпринимательству и программе микрофинансирования. Аналогичным образом, мужчины могли бы пройти обучение и быть нанятыми для управления бизнесом, разработанным командой вмешательства, или найти работодателей, если бы они хотели избежать проблем с выплатой кредита. Следующая цитата подтверждает эту точку зрения о получении дохода без использования микрофинансирования непосредственно мужчинами:

Я также думаю, что можно разработать проект по предоставлению оборудования, а не денег. Человек, которому нужен заем, приходит со своим планом, что он хочет заняться определенным бизнесом, и вы, как организация, открываете этот бизнес и передаете ему управление им. Например, вы можете открыть для меня парикмахерскую, я занимаюсь этим бизнесом и каждый месяц выплачиваю проценты.

Дискуссия

В целом, мужчины отметили ряд преимуществ от участия в комбинированном микрофинансировании и равном лидерстве в сфере здравоохранения, которые включали повышение способности брать кредиты и стимулирование их предпринимательской деятельности. Одним из неожиданных преимуществ стало повышение трудоспособности, в результате чего мужчины получили возможность управлять бизнесом, даже если они не были успешны в собственном бизнесе. Кроме того, доход, полученный от их бизнеса, позволил мужчинам оправдать ожидания в качестве кормильцев своих семей, тем самым улучшив их социальное и психическое благополучие. Возросшая самостоятельность мужчин также побудила их проверить свое здоровье, пройдя тестирование на ВИЧ. Это подтверждают количественные данные родительского исследования, показывающие, что мужчины в группе вмешательства чаще проходили тестирование на ВИЧ, чем их коллеги из контрольной группы (Maman et al., 2020). Напротив, мужчины также столкнулись с многочисленными проблемами, некоторые из которых были связаны с их деятельностью по получению дохода, а другие - с общим поведением, связанным с обращением за медицинской помощью в местные медицинские учреждения. Мужчины рекомендовали увеличить размер кредита, а также медицинское и социальное страхование для решения этих проблем и усиления будущих вмешательств, направленных на предоставление социально-экономических возможностей и поощрение поведения, связанного с поиском здоровья, среди мужчин в регионе.

 

Мужчинам было рекомендовано увеличить размер кредита, а также обеспечить медицинское страхование.

Увеличение самостоятельности мужчин, которое побудило их взять кредит на открытие нового бизнеса или укрепление уже существующего, подтверждается данными других исследований, согласно которым обучение предпринимательству может повысить самостоятельность за счет улучшения знаний о бизнесе (Karlan & Valdivia, 2011), компетенций и намерений в отношении самозанятости (Sánchez, 2013). Предприятия, которые мужчины открывали или укрепляли, создавали дополнительный доход для некоторых мужчин, тем самым снижая экономический стресс, связанный с неполной занятостью и ожиданиями в качестве кормильцев для своих семей. Эти стрессовые факторы связаны с тревогой и депрессией среди мужчин в Танзании и других странах (Hamad et al., 2008; Hill et al., 2018). Поэтому основной путь, по которому вмешательство улучшило здоровье мужчин, - это увеличение доходов от их бизнеса, что помогло снизить финансовый стресс, с которым сталкиваются мужчины как кормильцы своих семей, что может негативно повлиять на их психическое здоровье (Hamad et al., 2008; Silberschmidt, 2001). Мужчины сообщили, что они все делают для своих семей и нуждаются в деньгах, чтобы оплачивать школу и другие расходы своих детей, и описали, как прибыль от их бизнеса позволила им достичь этих целей и даже подтолкнула одного мужчину к созданию семьи.

Не все мужчины смогли получить подобную выгоду, и некоторые из них сообщили, что не смогли достичь своих целей в качестве кормильцев для себя или своей семьи. В других исследованиях сообщалось, что одного лишь обучения предпринимательству и кредитов с низкими процентными ставками недостаточно для того, чтобы все участники были готовы взять кредит, начать бизнес и стать успешными предпринимателями (Oosterbeek et al., 2010; Premand et al., 2016). Проблемы, которые мешали им добиться успеха, включали небольшую сумму кредита и групповую структуру для подачи заявки на кредит, что совпадает с некоторыми контекстуальными, структурными и индивидуальными факторами, описанными в предыдущем исследовании, которые повлияли на то, что мужчины перешли от обучения к подаче заявки на кредит, созданию бизнеса и погашению кредита (Balvanz et al., 2019). Для решения этих проблем мужчины рекомендовали увеличить сумму кредита и предоставлять кредиты отдельным лицам, а не группам, что, в свою очередь, может помочь увеличить число мужчин, берущих кредиты, и в конечном итоге повысить вероятность того, что их бизнес будет успешным и они смогут выплатить кредит.

Согласно результатам исследования, мужчины были уверены, что их бизнес будет успешным и они смогут выплатить кредит.

Повышение заинтересованности мужчин в проверке своего здоровья (например, тестирование на ВИЧ) согласуется с результатами предыдущих исследований, в которых также проводились тренинги по предпринимательству и медицинское просвещение (Lorenzetti et al., 2017; Sánchez, 2013). Некоторые мужчины сообщили, что расширение знаний о здоровье уменьшило их страхи и побудило их пойти "проверить свое здоровье". Понятие "проверить" свое здоровье может иметь несколько значений, но по результатам предыдущего качественного исследования, проведенного с той же группой мужчин, "проверить" свое здоровье означает обратиться за тестированием на ВИЧ и послужило нестигматизирующим способом рассказать о тестировании на ВИЧ среди членов группы (Conserve et al., 2018). Систематический обзор комплексных мероприятий по микрофинансированию и санитарному просвещению выявил положительное влияние на знания о здоровье и поведение, но не на состояние здоровья (Lorenzetti et al., 2017). Результаты исследования также показали, что мужчины хотели бы обратиться за медицинскими услугами, кроме тестирования на ВИЧ, которое является бесплатным, но требуемые расходы и время отрыва от работы, связанные с посещением медицинских учреждений, не позволили им этого сделать (Mamdani & Bangser, 2004). Возможно, если бы мужчины были клиентами микрофинансовых организаций в течение более длительного периода времени, они могли бы накопить достаточно средств, чтобы позволить себе плановые медицинские услуги. В исследовании с участием женщин, которое выявило положительную связь между участием в микрофинансировании и поведением, связанным с поиском медицинских услуг (например, дородовое наблюдение), наблюдалась более сильная связь с поиском медицинских услуг по мере увеличения продолжительности участия в программе микрофинансирования (Bhuiya et al., 2018). В дальнейших исследованиях, посвященных мужчинам-клиентам микрофинансирования, следует выяснить, существует ли подобное поведение, связанное с обращением за медицинской помощью, среди мужчин, которые участвуют в программах микрофинансирования в течение более длительного периода времени.

Для решения проблем, связанных с общим поведением, связанным с поиском медицинской помощи, мужчины дали несколько рекомендаций, которые могут быть включены в будущие микрофинансовые мероприятия. Первой рекомендацией было включение компонента медицинского страхования, что соответствует подходу, который некоторые МФО использовали в других странах, включая, в частности, Бенин, Боливию, Буркина-Фасо, Индию и Филиппины (Reinsch et al., 2011). Услуги по охране здоровья, предлагаемые некоторыми МФО, варьируются от микрострахования здоровья до связей с медицинскими учреждениями и доступа к медицинским товарам (Lorenzetti et al., 2017). МФО в Танзании также пилотировали и внедряли различные программы и эксперименты по микро-страхованию здоровья с ограниченной документацией об их воздействии (Janssens & Kramer, 2016; McCord, 2001). Необходимо провести дополнительные исследования в Танзании, чтобы определить, какие проблемы связаны с включением микро медицинского страхования в программы МФО и какие существуют барьеры и факторы, способствующие привлечению к микро медицинскому страхованию. Другой вариант - повысить осведомленность о других программах медицинского страхования, доступных в стране, таких как Национальный фонд медицинского страхования и Общественный фонд здравоохранения, для тех, кто может позволить себе зарегистрироваться в этих программах, и помочь определить клиники, дружественные к мужчинам, поддерживаемые донорами, которые могут предоставлять дополнительные услуги бесплатно для тех, кто не может зарегистрироваться в программах медицинского страхования. Еще одно решение, которое можно найти в исследованиях по ВИЧ, - это разработка стратегий предоставления медицинских услуг, более дружелюбных к мужчинам. Разработка и предоставление программ медицинского обслуживания в регионе в основном ориентированы на женщин и детей, что может непреднамеренно удерживать мужчин от использования медицинских услуг (Peacock et al., 2009; Yeatman et al., 2018). Медицинские услуги, разработанные с учетом интересов мужчин и активно поощряющие их участие, могут помочь преодолеть финансовые барьеры, с которыми сталкиваются мужчины, за счет сокращения времени ожидания и создания положительного опыта для мужчин, который может перевесить финансовые затраты, связанные с уходом.

Ограничения

Хотя это одно из первых исследований, в котором изучались воспринимаемые преимущества и проблемы в области здравоохранения и предпринимательства среди мужчин, участвовавших в комбинированном мероприятии по охране здоровья и микрофинансированию, есть некоторые ограничения, которые заслуживают внимания. Во-первых, анализ основывался на небольшой выборке мужчин из одной программы в Дар-эс-Саламе, Танзания. Полученные результаты могут быть нерепрезентативны для всех мужчин, участвовавших в родительском исследовании, и не могут быть обобщены на другие условия. Во-вторых, в исследование были включены только те мужчины, которые получили один или несколько кредитов. Результаты не отражают воспринимаемые преимущества и проблемы мужчин, которые не смогли взять займы - эти мужчины могут качественно отличаться от мужчин, получивших микрозаймы, и их опыт участия в комбинированном мероприятии по охране здоровья и микрофинансированию также может отличаться. Несмотря на эти ограничения, данное исследование представляет уроки, полученные при разработке и реализации мероприятий по укреплению экономики с целью поощрения поведения, направленного на получение здоровья, среди мужчин в условиях ограниченных ресурсов. Результаты этого исследования могут послужить основой для будущих исследований в аналогичных условиях.

Вывод

Мужчины в Танзании, живущие в условиях ограниченных ресурсов, ощутили значительные преимущества от участия в комбинированном мероприятии по микрофинансированию и взаимному лидерству в области здравоохранения, в частности, повышение уровня знаний, способность ориентироваться в деловых ситуациях и улучшение психического здоровья в результате повышения финансовой стабильности. Однако мужчины также столкнулись с проблемами, которые не позволили им получить доступ к общим медицинским услугам, добиться успеха в бизнесе и выплатить кредит. Эти проблемы можно решить путем увеличения суммы кредита, предоставления индивидуальных, а не групповых кредитов и включения медицинского страхования в программы.

Примечание авторов
Кэтрин Довел также связана с организацией Partners in Hope, Лилонгве, Малави.

Декларация о конфликте интересов
Автор(ы) заявил(и) об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении исследования, авторства и/или публикации данной статьи.

Согласно заявлению автора(ов), у него(них) нет потенциальных конфликтов интересов.

Финансирование
Автор(ы) раскрыл(и) получение следующей финансовой поддержки для исследования, авторства и/или публикации этой статьи: DFC получил поддержку в виде премии за развитие карьеры от Национального института психического здоровья (R00MH110343, PI: Conserve) и Программы подготовки научных кадров по распространению ВИЧ для непредставленных исследователей от Национального института по злоупотреблению наркотиками Национального института здоровья под номером награды R25MH080665. KD был частично поддержан Международным центром Фогарти Национального института здравоохранения (K01-TW011484-01, PI: Dovel). LJMW получил поддержку в виде премии за развитие карьеры от Национального института психического здоровья (K01MH107310, PI: Jennings Mayo-Wilson). Ответственность за содержание несут исключительно авторы, и оно не обязательно отражает официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения.